文/羊城晚報(bào)全媒體記者 陳輝

1月17日，記者從廣東省人民政府門(mén)戶網(wǎng)站獲悉，《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）已出爐，普通門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶都有重大變化。

根據(jù)《辦法》，各地級(jí)以上市要同步調(diào)整普通門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。

普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？

根據(jù)《辦法》，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高。

那么職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌有沒(méi)有最高支付限額？還是用了多少就按比例報(bào)銷(xiāo)多少？根據(jù)《辦法》，年度最高支付限額不低于各地級(jí)以上市上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

以上比例并不是一刀切，不同地區(qū)或會(huì)有差異。根據(jù)《辦法》，各地級(jí)以上市要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況科學(xué)測(cè)算并合理確定職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額。

與此同時(shí)，《辦法》也要求各地級(jí)以上市同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平。

個(gè)人賬戶的錢(qián)將從哪來(lái)？由誰(shuí)出？

根據(jù)《辦法》，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。

個(gè)人賬戶的錢(qián)都能給誰(shuí)用？

根據(jù)《辦法》，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

《辦法》特別強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

個(gè)人賬戶的錢(qián)什么情況可以“提現(xiàn)”？

根據(jù)《辦法》，當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金：

（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

參保人更換定點(diǎn)醫(yī)院如何辦理？

根據(jù)《辦法》，參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。

參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

院外購(gòu)藥費(fèi)用是否在報(bào)銷(xiāo)范圍？

根據(jù)《辦法》，對(duì)于符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購(gòu)藥費(fèi)用，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

【一圖讀懂廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法】

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